Aanvraag van informatie of
klacht over een verzekeringsonderneming

Gelieve het formulier in te vullen. De velden aangeduid met een sterretje (*) zijn verplicht.
U bent*	slachtoffer rechthebbende andere
Voornaam*
Naam*
Straat*
Nummer*
Postcode*
Gemeente*
Geboorteplaats*
Rijksregisternummer van het slachtoffer*
Dit nummer bestaat uit 11 cijfers (waarvan de eerste 6 de geboortedatum zijn). U vindt het nummer - rechts bovenaan op de SIS-kaart - op de achterzijde van de identiteitskaart
Naam slachtoffer
Datum arbeidsongeval*	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31   01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12   < 1960 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Verzekeringsonderneming	Axa Belgium Federale Verzekering DEXIA Insurance Belgium Ethias Fidea AG Insurance Generali Belgium I.N.G. Insurance K.B.C. Verzekeringen Mensura Mercator Verzekeringen Nateus P. & V. Securex Vivium Winterthur-Europe Verzekeringen Andere Geen Ongekend
Dossiernummer van de verzekeringsonderneming
Dossiernummer van het Fonds voor arbeidsongevallen
In het vak "opmerkingen" kunt u bijkomende informatie geven. U kunt het ook gebruiken als uw adres niet past in de vakken "straat", "postcode" en "gemeente", bijvoorbeeld omdat u in het buitenland woont.
Opmerkingen
Ik heb de volgende vraag of klacht
Ik ontvang het antwoord graag	per post via e-mail via-email en bevestigd per post
Mijn e-mailadres

 

FR | NL

Home | News | Sitemap | Contact | Leden | Zoeken

Fonds voor arbeidsongevallen

•   De sociaal verzekerde   
•   De werkgever   
•   De professional   
•   Statistieken en studies 
•   Over het FAO

Zoek

  Vergoeding   Preventie   Praktische inlichtingen Data van betalingen Aanvraag van attesten Zitdagen Aanvraag van informatie - Klachten Aanvraag van berekening